(राजस्थान सेवा नियम 76)
मैं प्रमाणित करता/करती हूं कि मैंने श्री/श्रीमति को जो विभाग में है, एवं जिनके हस्ताक्षर इस पत्र पर है, की जांच की है। वे रोग से दिनांक से पीडित हैं। इनको स्वास्थ्य लाभ हेतु दिन विश्राम की आवश्यकता है।
मैं प्रमाणित करता/करती हूं कि मैंने श्री/श्रीमति को जो विभाग में है, भली प्रकार जांच करके देख लिया है कि वे अब अपनी बीमारी से मुक्त हो गये हैं और अब राज्य सेवा कार्य करने के पूर्ण योग्य हैं।
मैं यह भी प्रमाणित करता/करती हूं कि इस निर्णय पर पहुंचने से पहले मैंने उस मूल अस्वास्थ्य प्रमाण पत्र एवं इस रोगी के तथ्यों की अथवा पत्रों की सही प्रतियों जिनके आधार पर उनको अवकाश स्वीकृत किया गया था अथवा बढाया गया था, को भी जांच कर, विचार कर लिया है।